工伤律师申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：（请填写您的全名）
性别：（男/女）
年龄：（请填写您的实际年龄）
联系电话：（请填写您的联系电话，确保能随时联系到您）
电子邮箱：（如适用，请填写您的电子邮箱地址）
通讯地址：（请详细填写您的居住或工作地址，以便律师与您取得联系）
二、工伤事故概述
1.事故发生时间：（请填写事故发生的具体日期和时间）
2.事故发生地点：（请详细描述事故发生的具体地点，包括单位名称、车间或楼层等）
3.事故经过：（请简明扼要地描述事故发生的前后经过，包括您当时正在进行的工作、事故发生的具体原因等）
4.受伤情况：（请详细描述您的受伤部位、伤势程度以及是否需要住院治疗等情况）
5.是否已进行工伤认定：（如是，请提供工伤认定书的编号及颁发机构；如否，请说明原因）
三、申请人诉求
1.法律咨询服务需求：（请说明您希望律师提供的具体法律咨询服务内容，如工伤赔偿标准、申请流程、争议解决等）
2.代理服务需求：（如需要律师代理处理工伤赔偿事宜，请在此处说明，并注明期望的代理范围，如协商谈判、仲裁、诉讼等）
3.其他特殊需求：（如有其他特定需求或要求，请在此处详细说明）
四、相关证据材料清单
（请根据您的实际情况，列出所有与工伤事故相关的证据材料，包括但不限于以下内容，并注明是否已提交）
1.工伤事故报告书或相关证明文件
2.医疗诊断书及治疗记录
3.工伤认定书（如已取得）
4.劳动合同及工资条
5.现场照片或视频资料（如有）
6.目击证人证言或联系方式（如有）
7.其他与工伤事故相关的证据材料
五、申请人声明
本人郑重声明，以上所填内容均属真实无误。如有不实，愿承担相应的法律责任。同时，本人同意律台及其合作律师在处理本申请过程中，根据需要使用和披露上述信息。
申请人签名：（请在此处亲笔签名）
日期：（请填写申请表的填写日期）
六、律师选择及联系方式
（以下部分由申请人根据实际情况填写，或直接在律台平台上选择心仪的律师并自动生成）
意向律师姓名/律所名称：（如已在律台平台上选择律师，此处将自动生成）
律师联系方式：（如已在律台平台上选择律师，此处将自动生成；如自行填写，请确保信息的准确性）
备注：（如有其他需要向律师说明的事项，请在此处填写）
---
请注意，本申请表仅为示例文本，具体填写时应根据实际情况进行调整。在提交申请表前，请务必仔细核对所填信息的准确性和完整性。如有任何疑问或需要帮助，请随时联系律台客服人员或直接在律台平台上寻求专业律师的协助。