广州律师工伤认定申请书
尊敬的广州市人力资源和社会保障局:
主题:关于XX同志工伤认定的申请
申请人:(申请人姓名),性别:X,年龄:XX岁,身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXXXX,住址:广东省广州市XX区XX路XX号。系(受伤员工所在单位名称)的员工,委托广州XX律师事务所(以下简称“本所”)律师XXX代为提交本工伤认定申请。
被申请人:(受伤员工所在单位名称),统一社会信用代码:XXXXXXXXXXXXXX,法定代表人/负责人:(姓名),联系电话:XXXXXXXXXXX,地址:广东省广州市XX区XX路XX号。
一、案件基本情况
本人(或本所代理的申请人)XXX,自XXXX年XX月起在(受伤员工所在单位名称)担任(具体职位)一职。XXXX年XX月XX日XX时左右,在(具体工作地点或场景)进行(具体工作内容)时,不幸发生(简述事故经过,如“不慎摔倒导致右腿骨折”或“因设备故障受伤”等)。事故发生后,立即被送往(救治医院名称)进行紧急救治,经诊断为(具体伤情,如“右胫腓骨骨折”、“头部外伤伴脑震荡”等)。
二、申请依据与理由
1. 事实依据:根据《工伤保险条例》第十四条规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;(三)……(根据具体情况选择适用条款)。本次事故完全符合上述第X项情形,申请人是在工作时间、工作场所内,因执行工作任务而受到的伤害。
2. 法律依据:依据《工伤保险条例》及相关法律法规,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。申请人有权要求被申请人按照国家规定支付相应的工伤保险待遇。
三、证据材料
1. 申请人身份证明复印件;
2. 劳动合同复印件或劳动关系证明;
3. 事故发生当天的出勤记录或排班表;
4. 医院出具的诊断证明书、病历本、医疗费用清单等;
5. 目击者证言(如有);
6. 现场照片或视频资料(如有);
7. 其他与工伤认定相关的证据材料。
四、请求事项
鉴于上述事实与理由,特请求贵局依法对申请人所遭受的伤害进行工伤认定,并责令被申请人按照《工伤保险条例》及相关法律法规的规定,支付申请人相应的工伤保险待遇,包括但不限于医疗费用、停工留薪期工资、一次性伤残补助金等。
五、结语
本所律师已对申请人提供的所有材料进行了认真审核,认为其申请符合法律法规的规定,恳请贵局予以受理并尽快作出公正的工伤认定决定。如有需要,本所及申请人愿意随时配合贵局进行进一步的调查核实。
此致
敬礼!
申请人:(手写签名)
代理人:(律师手写签名及执业证号)
广州XX律师事务所(盖章)
日期:XXXX年XX月XX日
注:本申请书一式两份,申请人留存一份,提交贵局一份。所有信息均真实有效,如有不实,愿承担相应法律责任。
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以上内容为模拟撰写的一份广州律师工伤认定申请书示例,具体案件应根据实际情况调整内容,并在正式提交前咨询专业律师以确保准确性和合规性。