南昌工伤律师申请表模板
在处理工伤案件时，寻求专业律师的帮助是确保权益得到维护的重要途径。为了帮助您高效地完成律师委托申请，以下提供一个南昌工伤律师申请表模板。请注意，此模板仅供参考，具体细节可能需要根据实际情况及律师要求进行调整。
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南昌工伤律师申请表
一、申请人基本信息
1. 姓名：______________
2. 性别：______________
3. 年龄：______________
4. 身份证号码：_____________________
5. 联系电话：_____________________
6. 电子邮箱：_____________________
7. 通讯地址：_____________________________________
二、工伤情况概述
1. 工伤发生时间：____年__月__日
2. 工伤发生地点：_____________________________________
3. 工伤事故经过（简述）：_________________________
（请详细描述事故发生的过程、受伤部位、救治情况等）
4. 是否已进行工伤认定？□是 □否
如已认定，工伤认定编号：_____________________
5. 工伤等级（如已评定）：_____________________
三、治疗及费用情况
1. 治疗医院：_____________________________________
2. 已发生医疗费用总额：_____________________元
3. 是否需要后续治疗？□是 □否
如需要，预计后续治疗费用：_____________________元
四、收入及损失情况
1. 受伤前月平均收入：_____________________元
2. 工伤导致的收入损失（估算）：_____________________元
3. 其他损失（如精神损失、残疾赔偿等，估算）：_____________________元
五、申请律师协助事项
1. □ 工伤认定申请
2. □ 工伤赔偿协商
3. □ 工伤赔偿诉讼
4. □ 其他（请注明）：_____________________
六、期望律师服务要求
（请在此处详细说明您对律师服务的期望、要求或特别关注点）
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七、附加材料清单
（请在此处列出您已准备或即将提供的与工伤案件相关的所有材料，如工伤认定书、医疗费用清单、收入证明等）
1. _____________________________________
2. _____________________________________
3. _____________________________________
八、申请人声明
本人确认以上填写内容真实无误，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签字：_____________________
日期：____年__月__日
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在填写完毕后，您可以将此申请表连同相关证明材料一并提交给选定的南昌工伤律师或律台等法律服务平台上的律师进行审查。请记得，选择律师时，应考虑其专业背景、成功案例及口碑评价，以确保获得最优质的法律服务。如果您在填写过程中有任何疑问，建议直接咨询专业律师以获取准确指导。