南浔专业工伤律师申请表
尊敬的申请人：
为了帮助您更高效地寻求专业法律援助，特别是在处理复杂的工伤案件时，我们特别设计了这份“南浔专业工伤律师申请表”。通过此表，您可以向我们提供详细的案件信息和个人资料，以便我们为您推荐最合适的南浔地区专业工伤律师。请仔细阅读以下内容，并认真填写相关信息。
一、申请人基本信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系电话：
5. 电子邮箱：
6. 通讯地址：
二、工伤案件信息
1. 事故发生时间：
2. 事故发生地点：
3. 工伤认定情况（是否已认定，认定编号）：
4. 受伤部位及伤情描述：
5. 治疗过程及费用（已产生及预计）：
6. 是否已进行劳动能力鉴定（结果如何）：
7. 事故发生时的用工状态（全职、兼职、临时工等）：
8. 工伤前十二个月平均工资：
三、案件背景
1. 用人单位名称及联系方式：
2. 是否签订劳动合同（合同期限）：
3. 社会保险缴纳情况（工伤、医疗、养老等）：
4. 是否有目击证人（姓名及联系方式）：
5. 是否有其他相关证据（如现场照片、视频、医疗记录等）：
四、法律服务需求
1. 您需要的法律服务类型（如法律咨询、工伤认定协助、劳动仲裁代理、诉讼代理等）：
2. 您期望的律师服务方式（如电话咨询、面谈、上门服务等）：
3. 您对律师的特别要求（如专业经验、服务态度、地域偏好等）：
五、附加信息
1. 您是否曾通过其他途径寻求过法律援助（如律台、其他律所、政府部门等）：
2. 您对此次申请的期望结果或目标：
3. 其他需要说明的情况或补充信息：
六、声明与同意
本人声明以上所填内容真实无误，并同意律台及其合作律师根据本申请表提供的信息进行案件评估及后续法律服务。同时，本人理解并同意律台及其合作律师在提供法律服务过程中可能涉及的隐私保护政策及相关条款。
申请人签名：
日期：
请将填写完整的申请表发送至律台指定邮箱或联系我们指定的客户服务热线，我们的专业团队将尽快审核您的申请，并为您匹配最合适的南浔专业工伤律师。律台致力于为您提供高效、专业的法律服务，期待与您的合作。
请注意，保护您的个人信息是我们的责任，我们承诺对您的所有信息进行严格保密，仅用于法律服务匹配及案件处理相关事宜。
祝您早日获得公正的待遇和合理的赔偿！
律台团队