南宁工伤律师申请表模板

南宁工伤律师申请表模板

在处理工伤赔偿案件时，为了高效、准确地提交申请并确保您的权益得到充分保障，准备一份详尽且规范的律师申请表至关重要。以下是一份南宁工伤律师申请表的模板示例，供您参考使用。请注意，具体信息需根据您的实际情况填写，并建议在正式提交前咨询专业律师以获取更准确的法律建议。

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南宁工伤律师申请表

申请人基本信息

1. 姓名：_________________________ 2. 性别：□ 男 □ 女 3. 年龄：_____________岁 4. 身份证号码：_________________________ 5. 联系电话：_________________________ 6. 电子邮箱：_________________________ 7. 家庭住址：_________________________________________________________

工作单位及工伤情况

8. 工作单位名称：_________________________ 9. 工作单位地址：_________________________________________________________ 10. 职务/工种：_________________________ 11. 工伤发生时间：____年____月____日 12. 工伤发生地点：_________________________________________________________ 13. 工伤简要描述（包括受伤经过、伤害部位、初步诊断等）： _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

医疗救治及诊断情况

14. 首次救治医院：_________________________ 15. 主治医师姓名：_________________________ 16. 诊断结果：_________________________ 17. 是否已进行工伤认定？□ 是 □ 否 - 如是，请提供工伤认定编号：_________________________

申请律师服务内容

18. 您希望律师提供哪些服务？（可多选） □ 工伤认定代理 □ 劳动能力鉴定协助 □ 工伤赔偿协商 □ 工伤赔偿诉讼 □ 其他（请具体说明）：_________________________

个人声明

19. 本人保证以上所填内容真实无误，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签字：_________________________ 日期：____年____月____日

附件材料清单

20. 请在此列出您随表提交的所有附件材料，包括但不限于： - 身份证复印件 - 工作证明/劳动合同 - 工伤事故报告 - 医院诊断证明及病历资料 - 工伤认定决定书（如有） - 其他相关证据材料

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注意事项：

1. 请确保所有信息填写完整、准确，避免遗漏重要细节。 2. 附件材料应真实有效，且与申请内容直接相关。 3. 在提交前，仔细检查申请表及附件，确保无误。 4. 本申请表仅为模板，具体法律程序和要求可能因案件而异，建议咨询律台等正规法律服务平台上的专业律师，以获取个性化法律建议。

通过遵循上述模板并准备相应的材料，您将能够更有效地启动工伤赔偿的法律程序，为自己的权益争取最大的保障。